与成年孤独症人士的治疗关系：关于不同神经类型相遇的思考

há 2 dias

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摘要

本文面向心理工作者，讨论与孤独症成年人的治疗关系。这一主题的研究很少，本文解释了原因。现有研究表明，孤独症人士希望治疗师了解孤独症、表达清晰，并定期征求他们的意见。本文也谈到了治疗师自身遇到的困难。

一方面，我们常说进网的不一定都是鱼；另一方面，一起用网捕鱼也不只是把网撒出去、等着鱼上钩那么简单。当然，我们并不是真的在谈捕鱼，而是在谈治疗关系，更具体地说，是与成年孤独症人士之间的治疗关系。

这些年来，我观察到，在孤独症领域、尤其是成人孤独症领域接受培训的心理学家，越来越能够察觉到来访者可能属于这一诊断，或者更有能力对这种状况进行诊断评估。然而，在治疗关系方面，许多困难似乎依然存在。咨询中漫长得仿佛没有尽头的沉默，在领悟、社会互惠等方面感受到的挑战，都可能让为成年孤独症人士提供心理支持成为我们许多人面临的难题。

治疗关系很可能是我们在心理治疗中所知最稳健的共同因素。然而，我们对它的几乎所有认识都来自非孤独症来访者。在很大程度上，它也是由非孤独症治疗师所描述的。

当一位成年孤独症人士走进咨询室时，两种不同的感知、沟通和相处方式相遇了。本文从一个简单的问题出发：当这种相遇发生在不同神经类型之间时，治疗联盟会发生什么？

本文的思考有三条线索。第一，研究已经告诉我们哪些关于与成年孤独症人士建立联盟的知识。第二，为什么研究告诉我们的如此之少。第三，心理学家和心理治疗师在与这一群体工作时常常默默感受到的挑战。

本文使用孤独症社群多数人偏好的“孤独症人士”这一表述（Kenny et al., 2016），在谈及诊断时使用“孤独症谱系障碍”（ASD）。在临床中，规则则不同且更简单：直接询问当事人。

我们对治疗联盟的了解

治疗联盟解释了心理治疗效果中虽然有限、，但稳定的一部分。在一项涵盖295项研究、超过30 000名患者的元分析中，联盟与疗效之间的相关为 r = .28（Flückiger et al., 2018）。这一数值在不同理论模型、测量工具、评估视角和国家之间保持一致。

Bordin（1979）提出的定义至今仍是最常用的。联盟建立在三个要素之上：对目标的共识、对任务的共识以及信任的纽带。这一定义是跨理论的，因此可用于思考任何治疗取向。

较新的研究已将焦点从作为状态的联盟转向作为过程的联盟。联盟破裂很常见，本身并不是坏信号。与更好疗效相关的是修复破裂的能力：一项涵盖11项研究的元分析得出 r = .29（Eubanks, Muran & Safran, 2018）。

我们还知道，治疗师在建立联盟的能力上彼此不同，而且这种差异比来访者之间的差异影响更大（Del Re et al., 2012）。这一观点是本文其余部分的核心。当与孤独症人士的联盟失败时，有用的问题不只是“来访者缺少什么？”，也是“我自身以及我们之间出了什么问题？”。

这里需要提醒一句。联盟与疗效之间的关系是相关性的。来访者好转时联盟也会改善，而孰先孰后并不总是清楚。

与成年孤独症人士的联盟：有何不同

与孤独症人士建立联盟是可能的，而且从各方面迹象看，它同样与疗效相关。长期以来，相反的观点被视为理所当然，但现有的少量数据并不支持它。Kerns 等人（2018）发现，在接受焦虑认知行为治疗的孤独症青少年中，联盟水平与非孤独症青少年相当。Brewe 等人（2021）观察到，联盟在干预过程中会波动，在中期下降后再次回升。早期联盟可预测结束时较低的烦躁不安。不过，这两项研究主要涉及的是青少年和青年人。

双方共同的错位

双重共情（Milton, 2012）的概念改变了临床问题。孤独症与非孤独症人士之间的沟通困难并非单方面的缺陷，而是风格之间的错位，责任是共同的。

在治疗室里，这带来具体的后果。沉默可能被解读为阻抗，回避的目光被解读为缺乏兴趣，字面化的回答被解读为防御。治疗师会误读，正如来访者也可能误读。区别在于，治疗师通常拥有更大的权力来界定关系中什么算是“正常”。

同样的条件，更明确地表达

在 Hume（2022）对17名成年孤独症人士和3名治疗师的研究中，并未出现需要一种不同关系的诉求。出现的是对同样的罗杰斯式条件的需要，只是要以更强烈、更明确的方式表达：一致性、共情和无条件积极关注。

许多参与者描述了自己对治疗师情绪氛围的高度敏感。“表演出来的”共情、刻意的建立融洽关系技巧或被掩饰的不耐烦都会被察觉，并损害信任。当积极关注被直接说出并在实践中体现时，它会更有力量：记住对方的一个兴趣、为会谈做准备、调整房间布置。

孤独症人士的诉求

Pappagianopoulos 等人（2025）访谈了19名成年孤独症人士关于其治疗经历。最常见的主题是一位理解孤独症的治疗师，以及灵活、协作的工作方式。其次是被认可、有说话的空间，以及在较小程度上对沟通、结构和感官环境的调整。

在很大程度上，这些都是一般意义上的良好实践。不同之处在于，它需要以对孤独症的了解为基础：伪装、被否定的经历、感官处理、不同的节奏。

伪装与无声的破裂

伪装或许是最大的隐性风险。一个人可能看起来合作、守时、满意，同时却付出巨大努力来维持这种表象。表面上的联盟于是可能恰恰与真实的联盟相反。

退缩型破裂本就难以在任何来访者身上察觉，在这里几乎变得不可见。因此，正如 IACP/AsIAm 指南（2025）所建议的，定期征求具体反馈不再是附加项，而是了解联盟是否真实存在的前提。

Robinson（2020）基于与孤独症青少年的情绪聚焦治疗提出的一个模型，还提供了另一种解读：误解可以作为治疗素材，而不只是障碍。该模型尚属初步，且主要将破裂归因于来访者的困难，这使它与双重共情的观点存在张力。

为什么我们知之甚少

这种匮乏是真实且可量化的。一项近期的范围综述仅找到15项关于治疗联盟与孤独症的研究，共657名参与者，年龄在7至77岁之间（Losh et al., 2026）。没有一项研究对21岁以上的成年人使用标准化的联盟测量工具。而针对一般人群，Flückiger 等人的元分析汇集了近300项研究。原因并非单一，而是多重因素叠加、相互强化。

1. 一段让关系变得不可想象的历史

自 Kanner（1943）以来，孤独症一直被描述为一种“情感接触障碍”。几十年来，治疗纽带这一概念本身似乎就与诊断相矛盾。如果孤独症人士被定义为难以建立关系，那么研究其与治疗师的关系似乎就成了没有对象的问题。

心智理论缺陷假说强化了这种解读。认为孤独症人士缺乏共情的观点，使人们的兴趣远离了恰恰由相互共情构成的关系过程。

2. 两个互不对话的领域

联盟研究诞生于心理动力学和人本主义传统。这些传统与孤独症有一段艰难的历史，包括20世纪50和60年代对母亲的归咎。

而孤独症研究则主要在发展、生物学和行为干预领域成长起来。在这些模型中，重点在于技术和目标行为，关系只是手段而非研究对象。结果是两个领域之间形成了一片无人地带。

3. 聚焦于童年和生物学的研究

成年孤独症人士长期以来几乎是一个隐形群体。研究力量集中于早期诊断和儿童干预。现有的联盟研究本身也大多以儿童和青少年为对象。

在英国，2007年至2011年间，56%的孤独症研究经费投向生物学、大脑和认知，只有5%投向服务（Pellicano, Dinsmore & Charman, 2014）。而孤独症人士及其家庭在被征询意见时，要求的恰恰相反：能影响日常生活和服务的研究。

4. 并非为这一群体设计的工具

最常用的联盟测量工具要求来访者用抽象量表评估自己感受到的信任与共识。对于有述情障碍、理解方式更偏字面或在伪装的人来说，这些问题测到的可能是别的东西：努力“答对”的程度。

观察性测量则存在相反的问题。它们依赖于以非孤独症人士为基准校准的非言语信号（目光接触、面部表情、语调）。一个孤独症人士可能深度投入，却显得疏离。测量失准导致结论失准，而测量的困难也让有意研究者望而却步。

5. 不出现在样本中的人

许多成年孤独症人士很晚才获得诊断，尤其是女性和善于伪装的人。他们很可能存在于一般心理治疗研究的样本中，只是未被识别。同时，临床试验为了获得“同质”样本，常常排除患有神经发育障碍的人。

6. 一个迟迟未由亲历者提出的问题

长期以来，研究是关于孤独症人士进行的，而不是与他们一起进行的。参与式研究和神经多样性运动带来了其他问题：什么让治疗变得安全，什么让它变得否定人，什么造就一位好的治疗师。本文引用的大部分质性研究都不到五年。

一种不同的观点

有人认为，这种匮乏并不像看上去那么严重。如果联盟是跨理论、跨诊断的因素，那么一般性研究结果也应适用于孤独症人士。

问题在于，这种推广从未经过检验。质性数据表明，同样的原则是适用的，但表达它们的方式有所不同。而恰恰是这种方式，我们了解得还不够。

心理学家和心理治疗师感受到的挑战

治疗师同样感受到这种错位，却很少谈及。针对治疗师的少量研究指向培训不足、不安全感和关系疲惫的综合作用。

我们缺少地图

许多心理治疗师表示，自己没有接受过关于成人孤独症或如何调整干预的培训（Lipinski et al., 2022）。在一项针对社区服务临床人员的研究中，成为文章标题的那句话是“我不知道该从哪里开始”（Maddox et al., 2020）。

培训不足会产生关系层面的影响。缺乏信心的治疗师往往会躲进技术之中、回避当事人或将其转介出去。而往往已经见过多位专业人员的孤独症人士，能够感受到这种不安。

失去惯用的工具

大量关系工作依赖于我们早已学会不假思索地解读的信号：目光、表情、语调、对我们干预的情绪反应。对许多孤独症人士来说，这些信号的运作方式不同。治疗师可能无从判断对方是投入、无聊、受伤，还是只是在思考。

这会产生一种特殊的不安：觉得自己没有“接上线”。人们很容易把这种感觉解读为来访者的特点。双重共情则提示，这至少在一定程度上是我们自身接收能力的局限。

治疗师自身的疲惫与过载

在 Brook（2022）的研究中，关系取向的治疗师描述了被“离题”、高信息密度或与自己不同的节奏所主导的会谈。他们还描述了会谈在“谈孤独症”和“谈生活”之间被割裂的感觉。他们找到的应对方式是坚持下去，回到基本功。

他们提出的比喻很有用：在拉近镜头（让孤独症来到前景）与拉远镜头（让孤独症退到背景，同时处理人的经验）之间切换。挑战在于知道何时采用哪一种。

与自身理论模型的张力

孤独症人士提出的一些调整与培训习惯相冲突。直接给出意见、明确表示喜欢来访者、提供结构和书面指引，或分享一些自己的事情，对于习惯了中立或非指导性的人来说可能显得“过头”。

反过来的情况也会发生。高度以技术为导向的治疗师可能会感到，对方最需要的是说话的时间，以及在不急于解决问题的情况下被倾听。在这两种情况下，治疗师都需要在不放弃模型的前提下让它更灵活。

反移情与过度认同

与孤独症有个人联系的治疗师——因为自己是孤独症人士或有孤独症家人——报告说更容易与来访者同频（Brook, 2022）。他们也提到过度认同的风险：假定来访者的经历与自己相同。

在另一端，非孤独症治疗师可能会感到挫败、无力甚至无聊，并为此感到内疚。这些感受是临床信息，值得带到督导中，而不是保持沉默。

没有明显答案的决定

有些决定，文献帮不上太多忙。其中之一是当治疗师怀疑存在未被识别的孤独症谱系障碍时该怎么办。说出来可能带来意义并打开获得支持的途径；不说出来可能是尊重当事人的节奏。Brook（2022）研究中的治疗师做出了不同的决定，并且都强调了督导的重要性。

情境的限制

一项在大学环境中进行、涉及40 000多名来访者的研究表明，孤独症来访者从治疗中获益的程度与其他人相同，但需要大约两倍的会谈次数（Anderberg et al., 2017）。在有会谈次数上限的服务中，联盟可能才刚开始形成，治疗就结束了。

此外，空间很少从感官角度进行设计。治疗师可能想调整房间却无能为力：荧光灯、噪音、共用房间。

无需学习的特权

Nick Walker（2021）在 IACP/AsIAm 指南中被引用，他把神经典型特权描述为“无需学习”的特权。孤独症人士一生都在学习如何在为他人设计的世界中生活。而对治疗师的要求，是每周花一个小时走一走相反的路。

这或许是最深层的挑战，因为它不是技术性的。它意味着接受：我们与人相处的方式只是众多方式之一，而不是衡量其他一切的标准。

相互张力中的观点

这一领域尚无定论。以下观点均由严肃的临床工作者和研究者所持，而且它们往往是互补而非互斥的。

是否需要一种不同的关系？	整个过程都需要特定调整：空间、沟通、结构（IACP/AsIAm, 2025）	一贯的关系条件就足够了，只是要更明确、更真诚地表达（Hume, 2022）
关系困难在哪里？	在于不同神经类型之间的错位，由双方共同承担（Milton, 2012）	也在于来访者心智化方面的差异，这可以在治疗中工作（Robinson, 2020）
倾诉还是解决？	对许多人来说，不被评判地被倾听是最有帮助的	谈论无法改变的事令人沮丧；人们希望得到坦诚的意见和解决办法（Pappagianopoulos et al., 2025）
是否点明未被识别的孤独症谱系障碍？	这可能带来意义、自我关怀和获得支持的途径	仅当这是当事人自己关心的问题时；标签可能遮蔽人的经验（Brook, 2022）
采用哪种理解模型？	临床模型：孤独症谱系障碍的诊断带来名称、评估、支持和权利	神经多样性范式：是差异而非缺陷；残障也由环境造成
谁来提供支持？	孤独症或专科治疗师能提供他人难以达到的同频	任何训练有素且谦逊的治疗师都能建立良好联盟；专业化不能取代关系