Comorbilidades no autismo

As perturbações do espetro do autismo são condições do neurodesenvolvimento caracterizadas por dificuldades persistentes na comunicação e interação social, padrões repetitivos de comportamento e interesses restritos. O modelo dimensional introduzido no DSM 5 reforça a noção de um continuum de manifestações clínicas, níveis de apoio e perfis funcionais, substituindo a antiga categoria das perturbações pervasivas do desenvolvimento.

A expressão clínica é profundamente heterogénea. Esta heterogeneidade, associada à elevada taxa de comorbilidades médicas e psiquiátricas, torna o diagnóstico complexo em todas as idades. A presença de múltiplas comorbilidades é um dos principais fatores de atraso diagnóstico, tanto na infância como na idade adulta, influenciando o funcionamento global, a adaptação social e o risco de morbilidade, incluindo comportamento suicidário.

O reconhecimento rigoroso de comorbilidades e de diagnósticos diferenciais é, por isso, essencial para intervenções eficazes e para promover qualidade de vida.

1. Critérios de Diagnóstico e Níveis de Apoio

O DSM 5 TR exige défices persistentes na comunicação e interação social em diversos contextos e a presença de pelo menos dois tipos de comportamentos restritos e repetitivos. Em idade pediátrica, é necessária evidência clara de alterações em três domínios sociais e de comportamentos repetitivos diversificados. Os níveis de apoio variam entre ligeiro, moderado e elevado, refletindo a intensidade das necessidades adaptativas.

A avaliação deve ter em conta:

• grande variabilidade de perfis cognitivos, sensoriais e comunicativos

• risco de confundir características nucleares do espetro com sinais de outras perturbações

• importância de instrumentos padronizados administrados por profissionais treinados

2. Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

A coocorrência entre espetro do autismo e perturbação de hiperatividade e défice de atenção é muito frequente. Esta combinação associa-se a:

• maior impacto no funcionamento executivo

• dificuldades acrescidas de flexibilidade cognitiva, planeamento e inibição de resposta

• maior vulnerabilidade emocional e adaptativa

A avaliação deve integrar entrevista clínica, escalas validadas e observação direta.

O tratamento combina:

• intervenções comportamentais estruturadas

• psicoeducação parental

• fármacos como metilfenidato, atomoxetina ou guanfacina, com adaptação cuidadosa das doses dado o perfil de sensibilidade típico no espetro

Intervenções precoces mostram melhorias substanciais no comportamento adaptativo.

3. Perturbações de Ansiedade

A ansiedade é das comorbilidades mais frequentes no espetro, em todas as idades. As formas mais comuns incluem ansiedade social, ansiedade generalizada, fobias específicas e pânico ou agorafobia. As apresentações podem ser atípicas, por exemplo:

• fobias invulgares

• intolerância à mudança

• medos intensos relacionados com estímulos sensoriais ou novidade

A avaliação deve ser multimétodo e multinformador, integrando auto relato sempre que possível. Estão a surgir instrumentos específicos para adultos autistas.

O tratamento centra-se em:

• terapia cognitivo comportamental adaptada ao perfil cognitivo e sensorial

• estratégias explícitas de regulação emocional

• exposição graduada

• práticas de mindfulness

• fármacos como inibidores seletivos ou duplos da recaptação de monoaminas, com monitorização próxima

4. Perturbações da Personalidade

Traços ou diagnósticos de perturbações da personalidade, sobretudo dos grupos A e C, podem coexistir com o espetro. A sobreposição com traços autistas exige avaliação experiente.

Exemplos de áreas de confusão:

• perfeccionismo e rigidez próprios de traços obsessivo compulsivos de personalidade

• evitamento social que pode resultar tanto de ansiedade como de diferenças na comunicação social

A psicoterapia é o tratamento de primeira linha. A farmacoterapia dirige-se apenas a sintomas específicos, como impulsividade, agressividade ou ansiedade, com evidência limitada e necessidade de cautela.

5. Comportamentos Repetitivos e Perturbação Obsessivo Compulsiva

Comportamentos repetitivos no espetro diferem das obsessões e compulsões da perturbação obsessivo compulsiva.

Diferenças principais:

• no autismo, os comportamentos nem sempre são egodistónicos e podem ser reguladores

• na perturbação obsessivo compulsiva, as obsessões são intrusivas e geradoras de angústia, levando a compulsões para alívio emocional

  
  

A avaliação deve clarificar motivação, sofrimento interno e impacto funcional.

O tratamento inclui estratégias comportamentais, exposição adaptada e, quando necessário, fármacos como fluoxetina ou fluvoxamina.

6. Distúrbios do Sono

As perturbações do sono são muito prevalentes e persistentes. Observam-se:

• latência prolongada

• fragmentação do sono

• alterações do sono REM

• associação com ritmos circadianos atípicos, variações de melatonina e fatores ambientais

A abordagem integra:

• higiene do sono estruturada

• intervenções comportamentais

• melatonina em crianças e adolescentes

• polissonografia em casos complexos

• tratamento das comorbilidades médicas associadas

7. Perturbações do Humor

Depressão major e perturbação bipolar ocorrem com frequência aumentada no espetro.

Na depressão podem surgir:

• irritabilidade

• intensificação de estereotipias

• retraimento social

• perda de competências em perfis com comunicação limitada

O tratamento inclui:

• terapia cognitivo comportamental adaptada

• terapia metacognitiva comportamental

• farmacoterapia quando clinicamente indicado, incluindo uso criterioso de antipsicóticos atípicos, lítio ou divalproato

8. Perturbações de Tiques e Síndrome de Tourette

Tiques motores e vocais podem coexistir com estereotipias autistas. A distinção exige análise da fenomenologia, urgência premonitória e padrão temporal.

O tratamento de primeira linha é comportamental, incluindo reversão de hábito e exposição. O aripiprazol é uma opção farmacológica frequente quando necessário.

9. Perturbações da Alimentação e Comportamento Alimentar

No espetro são comuns padrões alimentares seletivos ligados a processamento sensorial, rotinas e previsibilidade. Diferenciam-se de perturbações alimentares clássicas porque o objetivo não é o controlo ponderal.

A intervenção envolve:

• avaliação sensorial

• treino parental

• exposição gradativa a novos alimentos

• coordenação com contexto escolar

• tratamento de problemas gastrointestinais associados

A farmacoterapia tem papel restrito.

10. Avaliação Transversal e Instrumentos

A avaliação deve ser integrada, incluindo:

• entrevista clínica detalhada

• observação direta

• instrumentos específicos como ADI, ADOS ou medidas adaptadas de psicopatologia

• questionários especializados em domínios como alimentação, comportamentos repetitivos, ansiedade e sono

A seleção deve considerar idade, linguagem, contexto e finalidade clínica.

11. Princípios de Tratamento

Um plano eficaz deve seguir:

• abordagem centrada na pessoa, com objetivos funcionais realistas

• intervenções psicológicas adaptadas ao perfil sensorial e comunicacional

• farmacoterapia dirigida a sintomas alvo, com doses baixas e monitorização frequente

• coordenação interdisciplinar entre clínica, escola, família e serviços sociais

• adaptações ambientais que reduzam carga sensorial e social desnecessária

• vigilância ativa do risco de suicídio e implementação de planos de segurança

Conclusão

As comorbilidades psiquiátricas no espetro do autismo são comuns, multifacetadas e clinicamente relevantes. A sobreposição de sinais entre traços autistas e outras perturbações dificulta o diagnóstico e pode atrasar intervenções essenciais. Uma avaliação multimétodo, associada à psicoterapia adaptada e ao uso cauteloso de fármacos, melhora funcionamento, bem-estar e autonomia ao longo do ciclo de vida.

Investir em instrumentos de avaliação específicos e estratégias terapêuticas inovadoras continuará a ser fundamental para responder adequadamente à diversidade de perfis do espetro.

Nota: As referências a fármacos no decorrer do texto não pretende substituir a decisão médica. As mesmas estão de acordo com as referências cientificas actuais.