Cluedo do espectro: Afinal quem comeu as migalhas?

No Cluedo Júnior que temos lá em casa o objectivo é descobrir quem é que comeu o pedaço de bolo! E quando? E com que bebida? Lançam os dados para movimentar o seu peão, vão encontrando pistas e eliminando as hipóteses até descobrir - quem, quando e como? Por vezes no espectro do autismo ou na ausência do seu diagnóstico também se descobrem certas coisas interessantes. E não, a culpa não é sempre do mordomo!

Na Perturbação do Espectro do Autismo (PEA) é comum falar-se da existência de outros diagnósticos psiquiátricos associados, designados de comorbilidades. Seja a PHDA, Perturbação de Ansiedade e Depressão, POC, Perturbação Bipolar entre outras. A percentagem de casos em que se verifica a existência de um quadro de PEA associado a um destes outros quadros clínicos ronda os 30%.


Esta situação acaba por trazer uma maior complexidade ao caso, no sentido de se tornar mais difícil de detectar e diagnosticar a PEA. Ou seja, é comum verificarmos situações de pessoas que convivem com um diagnóstico de POC durante anos e que a sua expressão acaba por obscurecer a PEA. Isto é, algumas ou muitas características comportamentais da POC mascaram algumas outras características comportamentais da PEA. Até porque há alguma sobreposição em algumas delas. Pelo menos em certas características mais do quem outras. Mas também na própria qualidade de apresentação do comportamento que acaba por ter algumas variações importantes e que ajuda no diagnóstico diferencial. No entanto, é sem margem para dúvidas uma situação de maior complexidade. Mas também de um agravamento no prognóstico. Ou seja, a probabilidade do caso evoluir negativamente quando existe uma PEA e uma POC conjuntamente é maior do que quando existe somente uma PEA.


Mas gostaria de poder centrar a questão no facto de determinadas características comportamentais podendo ser partilhadas entre a PEA e outros diagnósticos levar a que o diagnóstico de autismo seja feito mais tardiamente.


Por exemplo, seu ouvirmos alguém dizer que não come uma batata frita desde os 10 anos de idade. Ou que não ingere alimentos com determinado número de calorias. E dissermos que este alguém é uma rapariga e que teve uma perda rápida e acentuada de peso nos últimos meses. Muitos pensarão - é Anorexia, certo? Mas nem sempre é verdade! Tal como no jogo do Cluedo Júnior lá em casa procuramos ajudar o nosso filho a saber aguardar por conhecer mais evidências antes de fazer uma conclusão. Neste caso trata-se de algo semelhante. Devemos fazer uma exploração mais detalhada da existência de outros indicadores psicopatológicos mas também compreender a expressão qualitativa da própria narrativa da pessoa. Ou seja, o que é que esta rapariga de 10 anos diz especificamente quando refere que não irá comer mais nenhuma batata frita?


Para além deste cuidado na exploração inicial é importante ir observando a própria evolução do suposto quadro de anorexia. É comum verificarmos na saúde mental que a evolução das situações segue na maioria das vezes um padrão irregular. Ou pelo menos diferente daquilo que é descrito em alguns manuais, nomeadamente da DSM 5 ou ICD 10. Para não nos precipitarmos a negar imediatamente o diagnóstico de anorexia e saltarmos para outro mais próximo e assim sucessivamente devemos proceder com cuidado. Apresentar o caso em reuniões clínicas e de supervisão, procurar obter esclarecimento e aclaramento das situações através da leitura de estudos científicos na área.


Porque se pensar que a tal rapariga de 10 anos me diz que caso tenha uma batata frita e um bolo e tiver de optar por um deles a sua escolha recairá sempre no bolo porque a regar é não comer a batata frita as questões deverão começar a fervilhar. Mesmo que alguém possa pensar que a rapariga gosta mais de salgados do que doces podem experimentar sempre fazer o teste entre a batata frita e um outro salgado. E se ainda assim a escolha recair sobre a batata frita e com a mesma justificação pensem em parar e expor a situação o mais rápido possível em reunião clínica ou supervisão. Isto porque o caso se poderá tratar de outra coisa que não anorexia ou não somente anorexia.


É verdade que num caso destes implica que o meu conhecimento e experiência clínica seja mais abrangente e cubra os aspectos das perturbações da conduta alimentar e outras. Neste caso especificamente de uma perturbação do neurodesenvolvimento e mais especificamente de uma PEA. Ainda que possa arriscar ouvir - "Isto agora para ti é tudo espectro do autismo!".


Não, nem tudo é espectro do autismo. Porque nem tudo é alguma coisa só por razões óbvias e lógicas. Mas quando começamos a perceber que a rapariga de 10 anos não está propriamente ou nada interessada nas questões das calorias para perder peso devemos começar a pensar que alguma outra coisa poderá explicar melhor a situação. E quando verificamos que esta determinada regra é uma de muitas determinadas regras que esta criança tem na sua vida e que nenhuma delas apresenta uma lógica ou racionalidade a não ser exclusivamente para si e no seu próprio modo de pensar. Então a nossa ideia de PEA aumenta. Ainda que tenhamos situações de restrição alimentar que ocorrem na anorexia e também na PEA mas as razões que estão na sua génese são diferentes. Na PEA observamos associado a existência de hipersensibilidades várias que parecem ser o que determina a restrição. Ou então o facto de algum alimento ser novo e como tal isso colidir com outra das suas regras.


Num grande número de países o número de pessoas com uma perturbação da conduta alimentar é superior à de PEA. E no caso da anorexia o maior número de casos é verificado em mulheres e no caso do autismo a prevalência é superior nos homens. O que pode levar a abandonar logo inicialmente esta ideia. O certo é que investigadores e a própria experiência clínica de quem trabalha com população feminina do espectro do autismo sente que há uma maior proximidade entre estes dois diagnósticos. Nos casos em que as situação são de PEA aquilo que costumamos verificar é que as questões alimentares parecem não ser tão impactantes quanto um caso único de anorexia. Ainda que em outras situações esta regra não se verifique de todo. E quando estas questões alimentares parecem assentes num conjunto de rituais e regras mais rígidas a questão da POC acaba por sobrevir e complicar ainda mais uma situação já de si tão complexa.


Ou seja, é bem possível verificarmos situações de raparigas que foram diagnosticadas com anorexia já tardiamente. Em parte porque o impacto dos seus comportamentos alimentares nunca tiveram um impacto verdadeiramente real na sua vida. Facto que acontece na anorexia em que um número significativo de casos acaba por ter um final mais trágico. As questões das restrições alimentares e outras são muito frequentemente chamadas de "esquisitices" ou "manias" e como o impacto não é assim tão grave acaba por ser enquadrado pela família e o diagnóstico seja de anorexia e neste caso especifico de PEA acaba por surgir tardiamente. E quando o que surge em primeiro luar é o de anorexia quando se deveria ter diagnosticado PEA a intervenção mostra-se pouco eficiente. Ainda menos eficiente do que nos casos únicos de anorexia.


Também por esta razão se torna tão importante poder olhar para as características da PEA na rapariga e na mulher e na expressão comportamental diferente comparado com os rapazes e homens. Aos técnicos é pedido uma maior flexibilidade na sua capacidade de abarcar outras leituras possíveis. Um pouco como é pedido às pessoas que possam ser mais flexíveis em relação à alimentação. Dessa forma saberemos que foi a Senhorita Rosa, na sala de estar e com uma limonada. Finalizamos o Cluedo Júnior e estamos preparados para outro jogo.

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