Autismo & Perturbação da Personalidade Borderline: Debaixo do mesmo chapéu?

Assim de repente parecem gémeas! Até o chapéu parece ser o mesmo! O fundo também leva a confundir um pouco! Estas frases ajustadas à fotografia que acompanha este texto podiam perfeitamente adaptar-se ao tema de hoje.

Há diagnósticos que podem parecer próximos porque descrevem, à superfície, comportamentos semelhantes. A desregulação emocional, as dificuldades relacionais, a sensação de não saber exactamente quem se é, a impulsividade, a exaustão depois das interacções sociais, a dificuldade em interpretar os outros ou as reacções intensas perante a rejeição podem surgir em diferentes quadros clínicos.

A relação entre a Perturbação do Espectro do Autismo (PEA) e a Perturbação da Personalidade Borderline (PPB) constitui um dos exemplos mais complexos deste problema, particularmente quando estamos perante mulheres adultas.

A dificuldade não reside apenas no facto de existirem características sobreponíveis. Está também na forma como determinadas características autistas podem ser interpretadas quando observadas através de um modelo clínico que não contempla suficientemente a apresentação feminina do autismo, a camuflagem social, a história desenvolvimental e o impacto cumulativo da adaptação a ambientes sociais pouco acessíveis.

Uma revisão conceptual recente chama precisamente a atenção para o risco do autismo em mulheres e raparigas ser identificado tardiamente ou ser interpretado como PPB, salientando a importância da história desenvolvimental, da camuflagem, do trauma e dos efeitos do estigma na avaliação diferencial.

Mas existe uma segunda cautela igualmente importante: não devemos transformar a preocupação com o sobrediagnóstico de PPB num subdiagnóstico da própria PPB. Algumas mulheres autistas podem também cumprir critérios para PPB. Outras podem apresentar características borderline clinicamente relevantes sem preencher todos os critérios. E outras poderão não ser autistas.

O objectivo do diagnóstico diferencial não deverá ser descobrir qual dos dois rótulos "encaixa melhor". Deverá ser compreender qual é a arquitectura clínica subjacente ao sofrimento daquela pessoa.

O problema começa quando confundimos expressão com mecanismo

Duas pessoas podem apresentar uma crise emocional intensa e, ainda assim, essa crise ter funções psicológicas muito diferentes. Uma mulher autista pode chegar ao limite depois de várias horas num ambiente com ruído, luz intensa, múltiplas exigências sociais, alterações inesperadas e necessidade permanente de monitorizar o próprio comportamento. Outra mulher, preenchendo critérios para PPB, pode entrar numa crise depois de interpretar uma mudança no comportamento do parceiro como sinal de abandono, rejeição ou perda iminente da relação. A manifestação observável pode ser semelhante:

"Ficou completamente desregulada."

Mas a pergunta clinicamente mais importante é:

"Desregulada porquê?"

Esta mudança da descrição do comportamento para a compreensão da função e dos antecedentes é fundamental. A própria orientação do NICE para a avaliação do autismo em adultos recomenda investigar a história desenvolvimental, as características nucleares do autismo desde a infância, o funcionamento em diferentes contextos, as sensibilidades sensoriais e as condições psiquiátricas coexistentes, evitando que a avaliação fique limitada à apresentação clínica actual.

Onde existe sobreposição?

Existem áreas em que a distinção pode ser genuinamente difícil.

Desregulação emocional

Tanto pessoas autistas como pessoas que cumprem critérios para PPB podem apresentar elevada reactividade emocional e dificuldades de regulação. A diferença poderá estar menos na intensidade da emoção e mais naquilo que a desencadeia, na sua organização temporal, na experiência interna e na forma como a pessoa recupera.

Na PEA, a desregulação pode surgir depois de:

• sobrecarga sensorial;

• exigências sociais prolongadas;

• alterações inesperadas;

• interrupção de rotinas;

• excesso de informação;

• conflitos comunicacionais;

• impossibilidade de retirar-se da situação;

• acumulação de pequenas exigências ao longo do dia;

• necessidade prolongada de camuflagem.

Na PPB, a desregulação tende a estar particularmente relacionada com acontecimentos interpessoais e com temas como abandono, rejeição, perda, invalidação, ameaça à relação ou alterações na percepção do vínculo.

Isto não constitui uma regra absoluta. Pessoas autistas podem ter enorme sensibilidade à rejeição e pessoas que cumprem critérios para PPB podem apresentar sensibilidades sensoriais. É precisamente por isso que um único sintoma não pode resolver o diagnóstico diferencial.

Um estudo publicado em 2026, especificamente realizado com mulheres, encontrou níveis superiores de reactividade e desregulação emocional no grupo que cumpria critérios para PPB, embora também se saliente que pessoas autistas podem apresentar níveis de desregulação superiores aos da população geral.

Alexitimia: uma característica que não deve ser utilizada como marcador diagnóstico simples

A dificuldade em identificar e descrever estados emocionais também pode surgir nos dois grupos.

A pessoa pode dizer:

"Não sei o que estou a sentir."

Ou:

"Só percebi que estava mal quando comecei a chorar."

Ou:

"Sei que alguma coisa está errada, mas não sei dizer o quê."

A alexitimia, por si só, não permite distinguir PEA de PPB. O estudo de Barnicot e colaboradores, publicado em 2026, encontrou que a falta de clareza emocional não diferenciava significativamente os grupos. Os autores salientam ainda que mecanismos diferentes poderão contribuir para uma dificuldade semelhante, incluindo diferenças no processamento sensorial no autismo e fenómenos relacionados com trauma e dissociação no contexto borderline.

Assim, a pergunta clínica não deverá ser apenas:

"Tem dificuldade em identificar emoções?"

Mas:

"Como é que essa dificuldade se construiu e em que condições aparece?"

A identidade: talvez o território mais perigoso do diagnóstico diferencial

A experiência de não saber quem se é pode surgir em mulheres autistas. A camuflagem social pode implicar aprender a observar os outros, reproduzir comportamentos, controlar expressões faciais, preparar respostas, ajustar a linguagem, controlar movimentos e monitorizar permanentemente aquilo que se está a fazer. Depois de anos deste processo, algumas mulheres descrevem uma experiência semelhante a:

"Já não sei o que é realmente meu e o que aprendi para conseguir funcionar."

Esta experiência pode parecer uma perturbação da identidade. Mas existe uma diferença conceptual importante entre uma identidade fragilizada pela adaptação crónica e a instabilidade identitária característica da PPB.

Na PPB, a perturbação da identidade constitui um elemento nuclear do quadro clínico e pode envolver alterações significativas e relativamente instáveis na percepção de si, dos próprios valores, objectivos, relações e imagem pessoal.

No estudo de 2026, a perturbação da identidade foi precisamente a variável que apresentou a maior diferença entre os grupos, sendo mais característica das participantes que cumpriam critérios para PPB. Ainda assim, foi identificada alguma perturbação identitária no grupo autista, potencialmente relacionada com a camuflagem social.

Portanto: "Tenho dificuldade em saber quem sou" não é suficiente para concluir PPB.

É necessário perguntar:

• Desde quando?

• Em que circunstâncias?

• A identidade muda sobretudo em função da relação interpessoal?

• Ou a pessoa sente que passou anos a representar uma versão socialmente aceitável de si?

• Existem interesses, valores e preferências estáveis que foram escondidos?

• A sensação de perda de identidade aumenta depois de períodos intensos de camuflagem?

• O reconhecimento do autismo produz uma sensação de integração identitária?

Esta última questão pode ser particularmente reveladora.

Sensibilidade à rejeição e medo de abandono

Aqui encontramos uma área particularmente importante. No estudo de 2026, a sensibilidade à rejeição, assim como o sofrimento e a dificuldade em lidar com estar sozinho, foram significativamente mais característicos do grupo que cumpria critérios para PPB. Na PPB, o medo de abandono ocupa uma posição central na organização relacional. A ausência, a demora numa resposta, uma mudança no tom de voz ou uma aparente distância podem adquirir um significado relacional intenso:

"Ela vai deixar-me."

"Ele já não gosta de mim."

"Vou ser abandonada."

Na PEA também pode existir sofrimento perante a rejeição. Mas este sofrimento pode nascer de outras experiências.

Por exemplo:

"Nunca percebi porque é que deixaram de falar comigo."

"Não percebi o que fiz de errado."

"Só percebi que estava a ser rejeitada muito mais tarde."

"Passei anos a tentar perceber as regras sociais."

Aqui podemos encontrar um fenómeno particularmente relevante: a pessoa autista pode sofrer profundamente com a rejeição sem que o medo de abandono seja o organizador central da sua vida relacional. A diferença não está necessariamente em sofrer mais ou menos. Está em como a relação com o outro é representada e regulada internamente.

Estar sozinha: necessidade de recuperação ou medo de abandono?

Esta é uma das perguntas que considero particularmente úteis na entrevista clínica. Uma mulher pode dizer:

"Preciso de estar sozinha."

Outra pode dizer:

"Não consigo estar sozinha."

As duas frases podem ser clinicamente muito significativas. Na PEA, o isolamento pode funcionar como uma estratégia de recuperação. Depois de um período prolongado de estimulação sensorial e social, estar sozinha pode permitir diminuir a activação, reorganizar a experiência e recuperar.

Na PPB, a solidão pode ser vivida como abandono, vazio ou desamparo, podendo aumentar intensamente o sofrimento. O estudo de Barnicot e colaboradores encontrou precisamente uma maior dificuldade em lidar com estar sozinho no grupo que cumpria critérios para PPB.

Mas também aqui é necessário cuidado. Uma mulher autista que passou décadas a ser excluída pode desejar intensamente relações e simultaneamente necessitar de períodos prolongados de isolamento para recuperar. Precisar de estar sozinha não significa não desejar relações.

O processamento sensorial pode ser uma das peças mais importantes do puzzle

Talvez uma das maiores contribuições da investigação recente seja precisamente mostrar que o processamento sensorial merece um lugar muito mais central no diagnóstico diferencial. No estudo de 2026, as diferenças no processamento sensorial constituíram a variável que mais distinguiu as participantes autistas das participantes que cumpriam critérios para PPB, com um efeito de magnitude elevada.

Isto é clinicamente relevante porque a avaliação da PPB pode concentrar-se fortemente em:

• relações;

• emoções;

• impulsividade;

• abandono;

• auto-imagem;

• comportamentos autolesivos.

Enquanto a avaliação do autismo deverá perguntar também:

• Que sons são intoleráveis?

• Existem dificuldades com determinadas texturas?

• A iluminação interfere significativamente no funcionamento?

• Existem dificuldades com cheiros?

• A pessoa procura ou evita determinados estímulos?

• Há necessidade de movimento?

• O toque físico é regulador ou perturbador?

• A sobrecarga sensorial precede crises?

• A fadiga aumenta a sensibilidade?

• Existe necessidade de recuperação depois de contextos sensorialmente exigentes?

Uma história sensorial consistente desde a infância pode constituir uma pista particularmente importante.

A preferência pela uniformidade e a necessidade de previsibilidade

Outra área potencialmente diferenciadora é a relação com a mudança. Uma pessoa autista pode experimentar uma alteração aparentemente pequena como uma perturbação significativa da organização interna:

"Eu sabia como ia ser o meu dia."

"Tinha preparado aquilo mentalmente."

"Agora já não sei o que vai acontecer."

A necessidade de previsibilidade, a preferência pela uniformidade, os interesses circunscritos e os comportamentos repetitivos constituem elementos particularmente importantes para a avaliação da PEA. No estudo de 2026, a preferência pela uniformidade e os comportamentos motores repetitivos foram significativamente mais característicos das participantes autistas.

Isto é diferente de afirmar que a PPB não envolve necessidade de estabilidade. A questão clínica é outra: A previsibilidade é uma necessidade neurocognitiva e sensorial persistente ou é predominantemente uma tentativa de controlar a instabilidade emocional e relacional?

A camuflagem pode alterar completamente a aparência clínica

Este é provavelmente um dos aspectos mais importantes quando avaliamos mulheres adultas. Uma mulher pode chegar à consulta:

• com excelente contacto ocular;

• discurso elaborado;

• elevada capacidade verbal;

• grande conhecimento sobre emoções;

• boa capacidade de conversar;

• emprego estável;

• relações aparentemente funcionais;

• apresentação social considerada adequada.

E, ainda assim, ser autista.

A consulta pode estar a observar precisamente o produto final de anos de aprendizagem social, e não o esforço necessário para o produzir. A camuflagem pode incluir monitorização permanente do comportamento, imitação de pares, preparação antecipada de respostas e estratégias conscientes para esconder características autistas.

Um estudo de 2026 encontrou resultados particularmente interessantes: entre mulheres, os níveis de camuflagem não diferiram significativamente entre os grupos autista e PPB. Isto significa que a simples identificação de "camuflagem" também não pode ser tratada como prova de autismo. É necessário compreender o que está a ser camuflado, porquê e com que custo.

Trauma: uma variável que não pode ser ignorada

Esta é talvez uma das partes mais delicadas. Pessoas autistas apresentam maior exposição a experiências adversas e traumáticas, incluindo rejeição social, bullying, exploração, violência e outras experiências de marginalização. O trauma pode, posteriormente, produzir manifestações que se sobrepõem a características observadas na PPB.

Por outro lado, experiências traumáticas também podem estar profundamente envolvidas na história de pessoas que cumprem critérios para PPB. Por isso, uma história de trauma não resolve o diagnóstico diferencial. O erro seria pensar:

"Tem trauma, portanto é PPB."

Ou:

"É autista, portanto tudo é explicado pelo autismo."

Nenhuma destas conclusões é clinicamente sustentável. É necessário reconstruir a sequência: vulnerabilidade desenvolvimental → experiências ambientais → estratégias de adaptação → relações → trauma → sintomas actuais. A mesma manifestação pode ser o resultado final de trajectórias muito diferentes.

O desenvolvimento é talvez a pergunta mais importante

O autismo é uma condição do neurodesenvolvimento. Por isso, quando existe suspeita de PEA, a pergunta fundamental não deve ser apenas:

"Como funciona actualmente?"

Mas:

"Como funcionava esta pessoa antes de aprender a esconder aquilo que lhe era difícil?"

O NICE recomenda que a avaliação do autismo em adultos investigue características presentes na infância e que tenham continuidade ao longo da vida adulta, recorrendo, quando possível, a familiares, pessoas significativas ou documentação histórica.

É aqui que uma avaliação retrospectiva cuidadosa pode fazer uma enorme diferença. Procurar:

• brincadeira infantil;

• amizades;

• interesses;

• sensibilidade sensorial;

• necessidade de rotinas;

• reacção a mudanças;

• linguagem pragmática;

• comportamentos repetitivos;

• relação com grupos;

• dificuldades escolares;

• episódios de exclusão;

• esforço para "parecer normal";

• necessidade de recuperação depois da escola;

• relação com regras;

• experiências de bullying;

• padrões de interesses;

• particularidades alimentares;

• forma de brincar sozinha.

Uma mulher pode não ter apresentado um autismo "visível". Pode ter apresentado um autismo adaptado.

Uma pergunta clínica particularmente útil: "O que acontece antes?"

Quando surge uma crise emocional, vale a pena reconstruir cuidadosamente os acontecimentos precedentes.

Exemplo A

"Recebeu uma mensagem do namorado e entrou em pânico."

Perguntar:

O que pensou que a mensagem significava?

O medo era perdê-lo?

Já tinha acontecido anteriormente?

A reacção foi desencadeada pela possibilidade de abandono?

Aqui poderemos encontrar uma organização predominantemente relacional.

Exemplo B

"Depois de uma semana muito exigente, teve uma crise porque o namorado mudou os planos."

Perguntar:

O que significou a mudança?

A dificuldade estava em sentir-se rejeitada?

Ou na perda súbita da previsibilidade?

Já estava sensorialmente saturada?

Como estava o sono?

Quantas interacções sociais tinha tido?

Precisava de tempo para recuperar?

Aqui pode emergir uma organização muito diferente.

A impulsividade também precisa de contexto

Impulsividade pode surgir em diferentes condições clínicas. Na PPB, pode integrar um padrão mais amplo de comportamento impulsivo, frequentemente associado à intensa reactividade emocional. No estudo de 2026, a impulsividade foi uma das características mais diferenciadoras no sentido de maior expressão no grupo que cumpria critérios para PPB.

É particularmente interessante que a amostra autista tenha apresentado resultados de impulsividade próximos dos observados na população geral, apesar de apresentar dificuldades emocionais significativas. Isto ajuda a evitar uma associação simplista entre:

crise emocional = impulsividade = PPB.

Uma pessoa autista pode ter uma crise intensa sem que exista o padrão de impulsividade característico da PPB.

O que deve mudar na prática clínica?

Talvez a mudança mais importante seja deixar de perguntar:

"PEA ou PPB?"

e começar por perguntar:

"Que fenómenos estamos realmente a observar e que mecanismos poderão explicá-los?"

Uma avaliação diferencial robusta poderá seguir pelo menos oito eixos.

1. História desenvolvimental

Procurar evidência de características autistas antes do aparecimento dos problemas emocionais e relacionais actuais.

2. Perfil sensorial

Não limitar a avaliação à dimensão social. Investigar hiper e hipossensibilidade, procura sensorial e relação entre sobrecarga sensorial e desregulação.

3. Camuflagem

Avaliar o esforço de adaptação social, aquilo que é aprendido, aquilo que é espontâneo e o custo psicológico dessa adaptação.

4. Gatilhos das crises

Construir uma análise funcional das crises: situação → estímulo → interpretação → activação → comportamento → consequência → recuperação.

5. Organização das relações

Investigar especificamente abandono, rejeição, idealização, desvalorização, reciprocidade, solidão, dependência e interpretação de sinais interpessoais.

6. Identidade

Distinguir uma identidade instável e dependente dos contextos relacionais de uma identidade obscurecida por anos de camuflagem.

7. História de impulsividade e auto-agressão

Não perguntar apenas se existe. Perguntar quando surgiu, em que contextos ocorre, qual a função e que relação tem com estados emocionais e interpessoais.

8. História longitudinal

A avaliação deve atravessar a infância, adolescência e idade adulta.

Uma fotografia clínica actual pode ser enganadora.

A biografia clínica é frequentemente mais informativa do que o comportamento observado numa consulta de 90 minutos.

Os instrumentos são auxiliares, não árbitros

Questionários de rastreio podem ser úteis, mas não devem determinar isoladamente o diagnóstico. Isto é particularmente importante numa mulher adulta com elevada capacidade verbal e extensa camuflagem.

Uma avaliação abrangente de PEA pode recorrer a instrumentos estruturados e a entrevistas desenvolvimentais, mas estes devem ser integrados numa avaliação clínica global. O NICE recomenda precisamente uma avaliação compreensiva, idealmente com informação de desenvolvimento proveniente de terceiros ou documentação histórica, quando disponível.

O mesmo princípio se aplica à avaliação de características borderline. Nenhum questionário deve substituir a formulação clínica.

E se ambas as condições estiverem presentes?

Esta possibilidade não deve ser esquecida. A pergunta não é necessariamente:

"É autismo ou PPB?"

Pode ser:

"Existe PEA e existe também um quadro borderline clinicamente significativo?"

A investigação contemporânea reforça precisamente a necessidade de estudar a sobreposição real entre os dois fenótipos, evitando estudos em que um grupo contém participantes que provavelmente também preencheriam critérios para o diagnóstico comparador. O estudo de 2026 procurou precisamente reduzir esse problema metodológico, seleccionando participantes com poucas características clínicas do diagnóstico comparador.

Na prática clínica, isto significa que a identificação de PEA não deve conduzir automaticamente à exclusão de PPB. Da mesma forma, a presença de um diagnóstico ou hipótese de PPB não deve encerrar a investigação de autismo.

Uma nova forma de pensar o diagnóstico diferencial

Talvez seja útil imaginar três círculos em vez de dois: PEA, PPB, Trauma e experiências adversas. E, à volta deles, outros factores que podem modificar a apresentação: PHDA, ansiedade, depressão, perturbações alimentares, OCD, alexitimia, dissociação, dificuldades de vinculação, experiências de violência, exclusão social e camuflagem.

O diagnóstico diferencial torna-se então menos parecido com uma escolha binária e mais próximo de uma formulação multidimensional. Isto é particularmente importante nas mulheres adultas, porque aquilo que observamos actualmente pode ser o resultado de anos de adaptação.

O perigo de diagnosticar apenas aquilo que se vê

Existe uma ironia clínica particularmente importante. Uma mulher autista pode chegar à consulta depois de décadas a aprender a esconder precisamente as características que poderiam permitir reconhecer o autismo. Pode olhar nos olhos porque aprendeu, sorrir porque aprendeu, perguntar "como estás?" porque aprendeu, copiar gestos, preparar conversas, estudar relações, evitar movimentos repetitivos, tolerar estímulos sensoriais durante algumas horas, parecer extremamente competente. E depois chegar a casa completamente exausta.

Se avaliarmos apenas o comportamento observável, poderemos concluir:

"Não parece autista."

Mas talvez a pergunta correcta seja:

"Quanto trabalho é necessário para esta pessoa parecer não autista?"

Esta diferença entre capacidade observada e custo da capacidade pode ser clinicamente decisiva.

Uma nota sobre o próprio conceito de PPB

Também é importante manter uma posição epistemologicamente cuidadosa perante o constructo de personalidade borderline. Existem críticas importantes à forma como determinadas experiências, sobretudo em mulheres, foram historicamente conceptualizadas e diagnosticadas através deste constructo. Isto não significa negar o sofrimento das pessoas que recebem este diagnóstico ou que cumprem os respectivos critérios.

Significa reconhecer que diagnósticos são modelos clínicos, e que os modelos podem ser aperfeiçoados. Na actual CID-11, a classificação das perturbações da personalidade mudou substancialmente em relação à organização anterior, sendo a gravidade um elemento central e podendo utilizar-se um qualificador de padrão borderline. O próprio NICE assinala esta transição e reconhece que as suas recomendações históricas sobre PPB ainda estão a ser contextualizadas face à CID-11.

Esta mudança é particularmente relevante para quem trabalha no diagnóstico diferencial, porque obriga a separar cuidadosamente fenómenos clínicos observáveis, constructos diagnósticos e interpretações etiológicas.

Para uma prática clínica mais precisa

Quando uma mulher adulta chega à consulta com uma história de instabilidade emocional, relações difíceis, crises, exaustão social, problemas identitários, auto-agressão ou elevada sensibilidade à rejeição, a hipótese de PPB pode ser pertinente.

Mas deve ser apenas uma das hipóteses. A avaliação deverá perguntar simultaneamente: Há uma história neurodesenvolvimental compatível com autismo? Existem diferenças sensoriais significativas? Existem interesses restritos ou padrões repetitivos? Existe necessidade persistente de previsibilidade? Existem dificuldades de comunicação social que foram compensadas? Existe camuflagem? Quanto esforço custa à pessoa funcionar socialmente? As crises são predominantemente relacionais ou também surgem depois de sobrecarga sensorial, cognitiva e social? Como é vivida a solidão? Ou a rejeição?Como se organiza a identidade? O que acontece quando uma relação é ameaçada? Ou quando uma rotina é alterada? Quando começaram estas características? O que estava presente antes dos 12 anos? E o que apareceu posteriormente?

Estas perguntas podem revelar uma arquitectura clínica muito diferente daquela sugerida pela primeira impressão.

Não diagnosticar a máscara

O maior desafio no diagnóstico diferencial entre PEA e PPB numa mulher adulta talvez não seja distinguir dois diagnósticos. É conseguir ver para além daquilo que a pessoa aprendeu a mostrar.

A investigação mais recente sugere que existem diferenças relevantes entre os grupos, particularmente no processamento sensorial, cognição social, preferência pela uniformidade, comportamentos repetitivos e camuflagem, por um lado, e reactividade emocional, desregulação emocional, perturbação da identidade, sensibilidade à rejeição e dificuldade em estar sozinho, por outro. Mas também demonstra que existe sobreposição significativa e que algumas características atravessam ambos os grupos.

Por isso, o diagnóstico diferencial não pode assentar numa lista de sintomas. Tem de reconstruir uma história. Não basta perguntar o que acontece. É preciso perguntar quando acontece, perante quê, com que significado, através de que mecanismo e desde quando. E talvez, sobretudo numa mulher adulta, seja necessário fazer uma pergunta que raramente aparece nos manuais:

"Quem seria esta pessoa se nunca tivesse precisado de aprender a parecer aquilo que os outros esperavam que ela fosse?"

É nessa distância entre o comportamento aprendido e a experiência interna que, muitas vezes, começa a tornar-se visível aquilo que durante anos permaneceu clinicamente invisível.