Терапевтические отношения со взрослым аутичным человеком: размышления о встрече разных нейротипов

Коротко

Этот текст адресован психологам и посвящён терапевтическим отношениям со взрослыми аутичными людьми. Исследований на эту тему мало, и в тексте объясняется почему. Имеющиеся исследования показывают, что аутичные люди хотят видеть терапевтов, которые разбираются в аутизме, говорят ясно и регулярно спрашивают обратную связь. В тексте также говорится о трудностях, с которыми сталкиваются сами терапевты.

С одной стороны, мы говорим, что не всё, что попадает в сеть, — рыба. Но верно и то, что ловить рыбу вместе с помощью сети — это не просто забросить её и ждать улова. Конечно, на самом деле мы говорим не о рыбалке, а о терапевтических отношениях, и ещё конкретнее — об отношениях со взрослым аутичным человеком.

За эти годы я заметил, что психологи, которые проходят обучение в области аутизма, и особенно аутизма у взрослых, всё лучше умеют заподозрить, что у человека на приёме может быть этот диагноз, или, например, лучше способны провести диагностическую оценку этого состояния. Однако в том, что касается терапевтических отношений, многие трудности, по-видимому, сохраняются. Бесконечно долгие паузы молчания на сессиях, трудности, связанные с инсайтом, социальной взаимностью и т. д., могут превращать психологическое сопровождение взрослого аутичного человека в вызов для многих из нас.

Терапевтические отношения — это, вероятно, самый надёжный общий фактор, известный нам в психотерапии. Однако почти всё, что мы о них знаем, было изучено на неаутичных клиентах. И в значительной мере описано неаутичными терапевтами.

Когда взрослый аутичный человек входит в кабинет, встречаются два разных способа воспринимать, общаться и быть в отношениях. Этот текст исходит из простого вопроса: что происходит с терапевтическим альянсом, когда это встреча разных нейротипов?

Размышление следует трём нитям. Первая — что исследования уже говорят нам об альянсе со взрослыми аутичными людьми. Вторая — почему они говорят так мало. Третья — трудности, которые психологи и психотерапевты испытывают, часто молча, работая с этой группой.

Здесь используется выражение «аутичный человек», которое предпочитает большинство аутичного сообщества (Kenny et al., 2016), а когда речь идёт о диагнозе — РАС (расстройство аутистического спектра). В клинической практике правило другое и проще: нужно спросить самого человека.

Что мы знаем о терапевтическом альянсе

Альянс объясняет скромную, но устойчивую часть результатов психотерапии. В метаанализе 295 исследований с участием более 30 000 пациентов связь между альянсом и результатом составила r = .28 (Flückiger et al., 2018). Это значение сохранялось независимо от теоретических моделей, методик измерения, перспектив оценки и стран.

Бордин (1979) предложил определение, которое до сих пор используется чаще всего. Альянс основан на трёх элементах: согласии относительно целей, согласии относительно задач и доверительной связи. Это определение транстеоретическое, что делает его полезным для осмысления любого подхода.

Более поздние исследования сместили фокус с альянса как состояния на альянс как процесс. Разрывы случаются часто и сами по себе не являются плохим знаком. С лучшими результатами связана способность их восстанавливать: r = .29 в метаанализе 11 исследований (Eubanks, Muran & Safran, 2018).

Мы также знаем, что терапевты различаются по способности выстраивать альянс и что эта разница весит больше, чем разница между клиентами (Del Re et al., 2012). Эта мысль является центральной для всего дальнейшего текста. Когда альянс с аутичным человеком не складывается, полезный вопрос — не только «чего не хватает клиенту?». Это ещё и вопрос «что не получается у меня и между нами?».

Здесь уместна оговорка. Связь между альянсом и результатом является корреляционной. Альянс улучшается, когда клиенту становится лучше, и не всегда ясно, что происходит раньше.

Альянс со взрослым аутичным человеком: что меняется

Альянс с аутичными людьми возможен и, судя по всему, тоже связан с результатами. Долгое время противоположная идея считалась очевидной, но немногочисленные имеющиеся данные её не подтверждают. Kerns et al. (2018) обнаружили у аутичных подростков, проходивших КПТ по поводу тревоги, альянс, сопоставимый с альянсом у неаутичных подростков. Brewe et al. (2021) наблюдали, что альянс колеблется на протяжении вмешательства: снижается в середине и снова растёт. Ранний альянс предсказывал меньшую дисфорию в конце. Однако в обоих случаях речь идёт в основном о подростках и молодых взрослых.

Непонимание, в котором участвуют двое

Концепция двойной эмпатии (Milton, 2012) меняет клинический вопрос. Трудности общения между аутичными и неаутичными людьми — это не односторонний дефицит. Это несовпадение стилей, и ответственность за него общая.

В терапевтическом кабинете это имеет конкретные последствия. Молчание может быть прочитано как сопротивление, отведённый взгляд — как незаинтересованность, буквальный ответ — как защитная реакция. Терапевт неверно считывает, так же как и клиент может неверно считывать. Разница в том, что у терапевта, как правило, больше власти определять, что считается «нормальным» в отношениях.

Те же условия, выраженные более явно

В исследовании Hume (2022) с участием 17 аутичных взрослых и 3 терапевтов не возникло потребности в каких-то иных отношениях. Возникла потребность в тех же условиях Роджерса, выраженных интенсивнее и явнее: конгруэнтности, эмпатии и безусловном позитивном принятии.

Многие участники описывали повышенную чувствительность к эмоциональному климату терапевта. «Сыгранная» эмпатия, искусственные техники установления раппорта или скрытое раздражение замечались и подрывали доверие. Позитивное принятие становилось сильнее, когда о нём говорили прямо и показывали на практике: помнили об интересе клиента, готовились к сессии, приспосабливали кабинет.

О чём просят аутичные люди

Pappagianopoulos et al. (2025) опросили 19 аутичных взрослых об их опыте терапии. Самыми частыми темами были терапевт, который понимает аутизм, и гибкий, совместный подход. Далее следовали признание и валидация, пространство для того, чтобы говорить, и, в меньшей степени, адаптация коммуникации, структуры и сенсорной среды.

Во многом это общая хорошая практика. Меняется то, что она должна опираться на знание об аутизме: маскировке, истории обесценивания, сенсорной обработке, ином темпе.

Маскировка и тихие разрывы

Маскировка — пожалуй, самый большой скрытый риск. Человек может казаться сотрудничающим, пунктуальным и довольным, прилагая при этом огромные усилия, чтобы таким казаться. Видимый альянс тогда может оказаться полной противоположностью реального.

Разрывы по типу отстранения, которые трудно заметить с любым клиентом, здесь становятся почти невидимыми. Поэтому просить конкретную и регулярную обратную связь, как предлагают рекомендации IACP/AsIAm (2025), — это уже не дополнительная опция. Это условие для того, чтобы знать, существует ли альянс на самом деле.

Модель, предложенная Робинсон (2020) на основе эмоционально-фокусированной терапии с аутичными подростками, предлагает ещё одно прочтение. Недоразумения можно использовать как терапевтический материал, а не только как препятствия. Модель предварительная и помещает разрывы главным образом в трудности клиента, что ставит её в напряжение с идеей двойной эмпатии.

Почему мы знаем так мало

Дефицит данных реален и измерим. Недавний обзорный анализ выявил всего 15 исследований терапевтического альянса и аутизма с участием 657 человек в возрасте от 7 до 77 лет (Losh et al., 2026). Ни в одном не использовались стандартизированные методики оценки альянса со взрослыми старше 21 года. Для общей популяции метаанализ Flückiger et al. объединил почти 300 исследований. Единого объяснения нет. Есть несколько, которые складываются и усиливают друг друга.

1. История, которая сделала отношения немыслимыми

Начиная с Каннера (1943), аутизм описывался как «нарушение аффективного контакта». Десятилетиями сама идея терапевтической связи казалась противоречащей диагнозу. Если аутичный человек определяется трудностями во взаимоотношениях, изучение его отношений с терапевтом казалось вопросом без предмета.

Гипотеза дефицита модели психического усилила это прочтение. Представление о том, что у аутичных людей нет эмпатии, отвлекло интерес от процессов отношений, которые как раз и состоят из взаимной эмпатии.

2. Две области, которые не разговаривают друг с другом

Исследования альянса зародились в психодинамической и гуманистической традициях. У этих традиций сложная история с аутизмом, включая обвинение матерей в 1950-х и 1960-х годах.

Исследования аутизма, в свою очередь, развивались в основном в сфере развития, биологии и поведенческих вмешательств. В этих моделях внимание сосредоточено на техниках и целевом поведении, а отношения — это средство, а не объект изучения. В результате между двумя областями образовалась ничейная земля.

3. Исследования, сосредоточенные на детстве и биологии

Аутичные взрослые долгое время были почти невидимой группой. Усилия концентрировались на ранней диагностике и вмешательстве у детей. Даже существующие исследования альянса проводились преимущественно с детьми и подростками.

В Великобритании в 2007–2011 годах 56% финансирования исследований аутизма пришлось на биологию, мозг и когнитивные функции. Лишь 5% — на услуги (Pellicano, Dinsmore & Charman, 2014). Аутичные люди и их семьи, когда с ними консультировались, просили ровно противоположного: исследований, влияющих на повседневную жизнь и на услуги.

4. Инструменты, созданные не для этой группы

Наиболее распространённые методики оценки альянса просят клиента оценить по абстрактным шкалам доверие и согласие, которые он испытывает. Для человека с алекситимией, с более буквальным восприятием или прибегающего к маскировке эти вопросы могут измерять нечто иное: усилие ответить «правильно».

У наблюдательных методик обратная проблема. Они опираются на невербальные сигналы (зрительный контакт, мимику, тон голоса), откалиброванные на неаутичных людях. Аутичный человек может быть глубоко вовлечён и при этом казаться отстранённым. Неверное измерение ведёт к неверным выводам, а сложность измерения отпугивает тех, кто хотел бы заниматься этой темой.

5. Люди, которых нет в выборках

Многие аутичные взрослые получают диагноз поздно, особенно женщины и люди, прибегающие к маскировке. Вероятно, они присутствуют в выборках общих исследований психотерапии, но не идентифицированы. В то же время клинические испытания часто исключают людей с нарушениями нейроразвития, чтобы получить «однородные» выборки.

6. Вопрос, который долго не задавали те, кто его проживает

Долгое время исследования проводились над аутичными людьми, а не вместе с ними. Партисипативные исследования и движение нейроразнообразия принесли другие вопросы: что делает терапию безопасной, что делает её обесценивающей, что делает терапевта хорошим. Большинству качественных исследований, процитированных в этом тексте, меньше пяти лет.

Иная точка зрения

Некоторые утверждают, что этот дефицит менее серьёзен, чем кажется. Если альянс — транстеоретический и трансдиагностический фактор, общие выводы должны применяться и к аутичным людям.

Проблема в том, что это обобщение никогда не проверялось. Качественные данные говорят о том, что применимы те же принципы, но способ их выражения меняется. И именно этот способ мы знаем плохо.

Трудности, которые испытывают психологи и психотерапевты

Терапевты тоже ощущают это несовпадение и мало о нём говорят. Немногочисленные исследования с участием терапевтов указывают на сочетание недостатка подготовки, неуверенности и усталости от отношений.

Нам не хватает карт

Многие психотерапевты сообщают, что не получали подготовки ни по аутизму у взрослых, ни по адаптации вмешательства (Lipinski et al., 2022). В исследовании с участием клиницистов общественных служб фраза, ставшая названием статьи, звучала так: «Я бы не знал, с чего начать» (Maddox et al., 2020).

Недостаток подготовки влияет на отношения. Неуверенный терапевт склонен прятаться за техникой, избегать человека или перенаправлять его к другим. Аутичный человек, который часто уже побывал у нескольких специалистов, чувствует эту неуверенность.

Утрата привычных инструментов

Значительная часть работы с отношениями опирается на сигналы, которые мы научились считывать не задумываясь: взгляд, выражение лица, тон голоса, эмоциональный отклик на наши интервенции. У многих аутичных людей эти сигналы работают иначе. Терапевт может не понимать, вовлечён ли человек, скучно ли ему, задет ли он или просто размышляет.

Это порождает особую неуверенность: ощущение, что ты не «в контакте». Соблазнительно считать это ощущение особенностью клиента. Двойная эмпатия подсказывает, что это, по крайней мере отчасти, предел нашего собственного восприятия.

Усталость и перегрузка самого терапевта

В исследовании Brook (2022) терапевты, работающие в реляционном подходе, описывали сессии, в которых преобладали «отступления», большая плотность информации или темп, отличный от их собственного. Они также описывали ощущение, что сессии распадаются на «разговор об аутизме» и «разговор о жизни». Найденный ими ответ — проявлять настойчивость и возвращаться к базовым навыкам.

Предложенная ими метафора полезна: чередовать приближение, при котором аутизм выходит на первый план, и отдаление, при котором он остаётся на заднем плане, пока идёт работа с человеческим опытом. Трудность в том, чтобы понимать, когда делать одно, а когда другое.

Противоречия с собственной теоретической моделью

Некоторые адаптации, о которых просят аутичные люди, сталкиваются с привычками, сформированными обучением. Высказать прямое мнение, явно сказать, что клиент тебе симпатичен, дать структуру и письменные инструкции или поделиться чем-то о себе может показаться «слишком» тем, кого учили нейтральности или недирективности.

Бывает и наоборот. Терапевт, сильно ориентированный на технику, может почувствовать, что человеку прежде всего нужно время, чтобы говорить, и быть услышанным без спешки что-то решать. В обоих случаях терапевту нужно сделать модель гибче, не отказываясь от неё.

Контрперенос и сверхидентификация

Терапевты с личной связью с аутизмом — потому что они сами аутичны или у них есть аутичные родственники — сообщают о большей лёгкости настройки (Brook, 2022). Они также говорят о риске сверхидентификации: предположении, что опыт клиента такой же, как их собственный.

На другом полюсе неаутичный терапевт может испытывать фрустрацию, бессилие или даже скуку и чувствовать за это вину. Эти чувства — клиническая информация, и они заслуживают супервизии, а не молчания.

Решения без очевидного ответа

Есть решения, в которых литература мало помогает. Одно из них — что делать, если терапевт подозревает невыявленное РАС. Назвать его — значит, возможно, придать смысл и открыть доступ к поддержке. Не называть — значит, возможно, уважать темп человека. Терапевты в исследовании Brook (2022) принимали разные решения, и все подчёркивали важность супервизии.

Ограничения контекста

Исследование в университетской среде с участием более 40 000 клиентов показывает, что аутичные клиенты получают от терапии такую же пользу, как и другие, но им требуется примерно вдвое больше сессий (Anderberg et al., 2017). В службе с ограниченным числом сессий альянс может только начинать складываться, когда терапия заканчивается.

Помещения, в свою очередь, редко проектировались с учётом сенсорных особенностей. Терапевт может хотеть адаптировать кабинет, но не иметь такой возможности: люминесцентный свет, шум, общие кабинеты.

Привилегия не учиться

Ник Уокер (2021), которого цитируют рекомендации IACP/AsIAm, описывает нейротипичную привилегию как привилегию «не быть вынужденным учиться». Аутичные люди всю жизнь учатся функционировать в мире, созданном для других. От терапевта требуется в течение одного часа в неделю пройти обратный путь.

Возможно, это самый глубокий вызов, потому что он не технический. Он в том, чтобы принять: наш способ быть в отношениях — один из многих, а не мерило для всех остальных.

Перспективы в напряжении

В этой области нет окончательного консенсуса. Приведённые ниже позиции отстаивают серьёзные клиницисты и исследователи, и часто они скорее дополняют, чем исключают друг друга.

Нужны ли иные отношения?	Специфические адаптации необходимы на всём протяжении работы: пространство, коммуникация, структура (IACP/AsIAm, 2025)	Достаточно привычных условий отношений, выраженных более явно и искренне (Hume, 2022)
В чём трудность в отношениях?	В несовпадении нейротипов, общем для обоих (Milton, 2012)	Также в различиях в ментализации у клиента, с которыми можно работать в терапии (Robinson, 2020)
Говорить или решать?	Быть выслушанным без осуждения — для многих людей самое полезное	Говорить о том, что не меняется, — фрустрирует; люди просят честного мнения и решений (Pappagianopoulos et al., 2025)
Называть невыявленное РАС?	Это может придать смысл, дать самосострадание и доступ к поддержке	Только если это беспокоит самого человека; ярлык может заслонить человеческий опыт (Brook, 2022)
Какая модель понимания?	Клиническая модель: диагноз РАС даёт название, оценку, поддержку и права	Парадигма нейроразнообразия: различие, а не дефицит; инвалидность создаётся в том числе средой
Кто должен сопровождать?	Аутичные или специализированные терапевты дают настройку, которой другие достигают с трудом	Любой хорошо подготовленный и скромный терапевт может выстроить хороший альянс; специализация не заменяет отношений

Напряжение между клинической моделью и парадигмой нейроразнообразия проходит через все остальные. На практике многие клиницисты используют обе: диагноз как входную дверь, нейроразнообразие как способ смотреть на человека.

Заключительные соображения

Терапевтический альянс со взрослым аутичным человеком не является ни невозможным, ни иным по своей природе. Это встреча, требующая большей явности, большего смирения и большего внимания к недосказанному. То, что мы знаем, указывает в этом направлении. То, чего мы не знаем, всё ещё очень много.

Для исследований

• Разрабатывать или адаптировать методики оценки альянса вместе с аутичными людьми, а не только для них

• Изучать взрослых, в том числе поздно диагностированных, женщин и небинарных людей

• Изучать разрывы и их восстановление: как они проявляются и что их разрешает

• Слушать терапевтов, в том числе аутичных, о том, что они чувствуют и что делают

• Проводить партисипативные исследования с участием аутичных людей в формулировании вопросов

• Изучать португальский контекст, где данных практически нет

  
  

Для практики

• Больше спрашивать и меньше предполагать: о языке, о прошлом опыте, о сенсорных и коммуникативных предпочтениях

• Просить конкретную и регулярную обратную связь, письменно, если это помогает

• Относиться к разрывам как к возможностям и признавать свою часть ответственности

• Приносить на супервизию то, что мы чувствуем, а не только то, что делает клиент

• Искать обучение, созданное вместе с аутичными людьми и ими самими

Аутичных людей долго изучали как проблему отношений. Возможно, пришло время изучить отношения, которые мы, терапевты, способны с ними выстроить.