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Ainda não se sabe uma data exacta da sua publicação, mas é esperado para breve. Isso mesmo, o DSM 6 está para chegar e substituir o DSM 5-TR, publicado em 2022 (DSM 5 publicado em 2013).

A publicação da quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) em 2013 marcou um ponto de inflexão na história da psiquiatria, consolidando décadas de esforços para sistematizar e padronizar o diagnóstico das perturbações mentais. No entanto, a sua revisão textual em 2022, o DSM-5-TR, surge não apenas como uma atualização técnica, mas como um reflexo das tensões epistemológicas, clínicas e filosóficas que permeiam o campo da saúde mental.

Desde a sua origem, o DSM tem sido tanto um produto quanto um agente da evolução da psiquiatria. A sua trajetória está intrinsecamente ligada à ascensão da psiquiatria americana, que, a partir da segunda metade do século XX, assumiu uma posição hegemónica no cenário internacional. Esta hegemonia foi, em grande parte, sustentada pela adoção de uma abordagem categorial, que, embora tenha proporcionado uma linguagem comum para clínicos e investigadores, também suscitou críticas quanto à sua rigidez e à potencial desumanização do cuidado clínico.

A transição para uma abordagem dimensional, proposta e parcialmente implementada no DSM-6, representa uma tentativa de responder a essas críticas, reconhecendo a complexidade e a continuidade das experiências humanas. Esta mudança é ainda mais salientada pelo surgimento de modelos transdiagnósticos, que desafiam as fronteiras tradicionais entre diagnósticos e propõem uma compreensão mais integrada da psicopatologia. Neste contexto, o DSM 6 não é apenas uma revisão textual, mas um espelho das transformações em curso na psiquiatria e na psicologia clínica.

O futuro do DSM está em discussão. Não se trata de uma mera atualização técnica ou de um ajuste de critérios, mas de uma possível transformação estrutural da forma como conceptualizamos e descrevemos a saúde mental. Os documentos estratégicos recentemente produzidos no âmbito do Future DSM Strategic Committee apontam para uma mudança profunda: sair de um manual predominantemente categorial e relativamente estático para um sistema mais dinâmico, dimensional, contextualizado e biologicamente informado.

Esta mudança é particularmente relevante quando pensamos no autismo no adulto e, mais amplamente, nas perturbações do neurodesenvolvimento.

Durante décadas, o DSM organizou-se em torno de categorias relativamente estanques. Embora esta abordagem tenha permitido melhorar a fiabilidade diagnóstica e criar uma linguagem comum entre clínicos, investigadores e instituições, revelou também limitações importantes. Muitos adultos no espectro autista não encaixam de forma linear nos critérios clássicos. Outros apresentam combinações complexas de ansiedade, depressão, dificuldades executivas, trauma ou consumo de substâncias, que ultrapassam fronteiras diagnósticas rígidas. A experiência clínica raramente corresponde a um “quadro puro”.

O novo modelo proposto pela subcomissão de Estrutura e Dimensões introduz uma arquitetura diagnóstica organizada em quatro grandes domínios: fatores contextuais, biomarcadores e fatores biológicos, diagnóstico propriamente dito e características transdiagnósticas. Este desenho não elimina as categorias, mas integra-as numa estrutura mais ampla, onde a severidade, o contexto e os processos comuns ganham centralidade.

Para o autismo no adulto, esta abertura dimensional é estruturalmente transformadora. Permite reconhecer traços subclínicos, perfis heterogéneos e sobreposições frequentes com outras condições. Permite também assumir que a especificidade diagnóstica pode variar conforme o contexto clínico. Nem sempre é possível, ou útil, emitir um diagnóstico altamente diferenciado numa primeira avaliação. O modelo admite diferentes níveis de especificidade, evitando decisões prematuras ou excessivamente rígidas  .

Outro eixo central desta reforma é a integração prudente de biomarcadores e fatores biológicos. A psiquiatria tem sido criticada por não incorporar suficientemente dados neurobiológicos. Contudo, os próprios documentos reconhecem que, à exceção de áreas como a doença de Alzheimer, a maioria dos biomarcadores ainda não está pronta para uso clínico sistemático. A proposta não é biologizar precipitadamente a nosologia, mas criar uma estrutura capaz de integrar evidência robusta quando esta surgir.

No campo do neurodesenvolvimento, esta integração poderá permitir, no futuro, uma maior diferenciação de subtipos, melhor compreensão prognóstica e maior personalização terapêutica. Contudo, coloca também um desafio ético e conceptual: evitar que a descoberta de bases biológicas leve à fragmentação dos cuidados ou à deslocação destas condições para fora da esfera da saúde mental, como já aconteceu historicamente em alguns casos  .

Talvez uma das mudanças mais relevantes para quem trabalha com adultos autistas seja a revalorização da funcionalidade e da qualidade de vida. No DSM-5, estes domínios foram remetidos para secções menos centrais. A proposta atual é integrá-los na própria arquitetura diagnóstica. Isto representa uma inflexão importante: o foco deixa de estar exclusivamente na contagem de sintomas e passa a incluir de forma explícita o impacto na vida real.

No autismo no adulto, a funcionalidade é frequentemente mais informativa do que a mera presença de critérios formais. O nível de autonomia, a participação social, a qualidade das relações, o acesso ao trabalho, a gestão do quotidiano e o bem-estar subjetivo são dimensões centrais da experiência. Uma nosologia que valorize estes aspetos aproxima-se de uma visão mais alinhada com modelos de recuperação e com a própria vivência das pessoas no espectro.

Outro contributo decisivo prende-se com a integração sistemática dos determinantes socioeconómicos, culturais e ambientais e da interseccionalidade. Historicamente, o DSM reconheceu estes fatores apenas através de códigos auxiliares. Agora, propõe-se que passem a ser considerados dimensões estruturais que influenciam risco, expressão sintomática, acesso a cuidados e prognóstico.

Para o autismo no adulto, isto tem implicações profundas. O diagnóstico, a adaptação e a qualidade de vida são profundamente modulados por contexto educativo, recursos familiares, estatuto socioeconómico, género, etnia, experiências de discriminação e políticas sociais. A interseccionalidade, entendida como a interação entre múltiplas identidades e sistemas de privilégio ou opressão, pode ajudar a compreender porque razão determinadas populações são subdiagnosticadas, sobrediagnosticadas ou inadequadamente apoiadas.

O modelo proposto reconhece ainda a importância de características transdiagnósticas. Ansiedade, dificuldades cognitivas, alterações da regulação emocional ou traços executivos podem atravessar múltiplas categorias diagnósticas. No autismo no adulto, esta abordagem permite compreender comorbilidades frequentes não como exceções, mas como expressão de vulnerabilidades partilhadas. Facilita também a construção de intervenções focadas em processos, em vez de exclusivamente centradas em rótulos.

Finalmente, emerge uma visão mais preventiva e orientada para o ciclo vital. A integração de determinantes sociais e estratégias de prevenção primária, secundária e terciária desloca a psiquiatria de um modelo predominantemente reativo para um modelo mais proativo. No neurodesenvolvimento, isto traduz-se em investimento na intervenção precoce, apoio familiar estruturado, redução de desigualdades educativas e criação de sistemas sensíveis ao contexto.

Naturalmente, permanecem desafios significativos. A complexidade do modelo poderá aumentar a carga administrativa. A formação dos profissionais terá de acompanhar a mudança. O equilíbrio entre sofisticação conceptual e viabilidade clínica será determinante. Contudo, a direção apontada é clara: abandonar a ideia de que a saúde mental pode ser reduzida a listas fechadas de sintomas e reconhecer a sua natureza dinâmica, multidimensional e profundamente enraizada na experiência humana.

Se esta reforma se concretizar, o próximo DSM poderá ser menos um catálogo de perturbações e mais uma arquitetura de compreensão do sofrimento e da diversidade mental. Para o autismo no adulto, isto poderá significar diagnósticos mais sensíveis à heterogeneidade, maior integração entre biologia e contexto, melhor valorização da funcionalidade e uma atenção mais explícita às desigualdades estruturais.

Em última análise, trata-se de uma maturidade epistemológica. A psiquiatria parece finalmente disposta a assumir que o seu objeto é complexo, relacional e evolutivo. E essa mudança poderá ter impacto real na forma como compreendemos, avaliamos e acompanhamos adultos no espectro do autismo.