Diagnósticos morais

"- Raio do rapaz é mesmo mal educado. Sai ao pai!", "Ele nunca pensa antes de falar, é o que é. Por isso não acerta nenhuma na vida!", "- Ela nunca está satisfeita com o que tem na vida, por isso é tão infeliz!". E poderia continuar. É frequente ouvirmos estas e outras frases semelhantes. Somos, uns e outros, uns mais e outros menos, juízes que proferimos julgamentos morais sobre o comportamento humano. Observamos algo e de acordo com as nossas crenças e a nossa própria moral inferimos sobre esse mesmo comportamento e deduzimos algo do que observamos em jeito de uma sentença. Mas na área da saúde, e mais especificamente da saúde mental, também há exemplos deste tipo, designado de diagnósticos morais. Mas se perguntarmos ninguém os faz. Até porque profissionais médicos, incluindo enfermeiros, psiquiatras ou psicólogos, profissionais de saúde de uma maneira geral, concordam amplamente que o julgamento moral deve ser mantido fora do ambiente clínico. A lógica parece ser simples: o julgamento moral tem a capacidade de prejudicar o julgamento clínico de formas que podem prejudicar o paciente. Isto tudo parece muito razoável e como foi dito anteriormente com uma lógica simples. Mas por exemplo, quando falamos de pessoas com uma Perturbação da Personalidade do "Cluster B", isto tudo dito anteriormente já se torna mais periclitante. Vamos lá avançar com jeitinho!

"- Chegaste a consultar ontem aquela paciente que te encaminhei?"

"- Qual deles?"

"- Aquela jovem adulta, muito impulsiva, marcadamente manipuladora, com picos de raiva muito intensos!"

"- Sim, sim, vi-a. Lembro-me muito bem. Também te encaminhei ontem dois pacientes, dois homens adultos, um deles penso que mais narcisista e outro anti-social!"

"- Falamos mais tarde..."


Este podia muito bem ser um diálogo entre dois profissionais de saúde na área da saúde mental, sejam psiquiatras ou psicólogos. A questão da confidencialidade e anonimato está salvaguardado, até porque ambos os profissionais estão a trocar informação no âmbito das suas funções clínicas no seu espaço de trabalho, seja público ou privado. Poderia ser uma situação de passagem de casos clínicos numa reunião clínica ou outra situação semelhante. O certo é que no diálogo entre estes dois profissionais foi possível ler aquilo que é designado de diagnósticos morais. E não pensem que é da inteira responsabilidade dos dois clínicos. Até porque como irão poder perceber, muito deste léxico está presente nos manuais de diagnóstico.


É difícil, como o próprio Erikson referiu, não abordar o assunto da psiquiatria e da moralidade como um enorme desafio. A questão da moralidade é provavelmente uma das questões mais nobres da humanidade, e envolve a possibilidade de liberdade. O próprio fundamento da moralidade está assente na razão ou em algum ideal de uma sociedade ordenada. E parece existir no pensamento ocidental uma longa tradição de entender a condição humana em termos das suas manifestações inusuais, idiossincráticas, aberrantes, fora da norma. E essa tradição não se limita à psiquiatria. A tradição intelectual que o próprio Kant exemplifica, na tentativa de isolar a loucura anormal num extremo do espectro humano, como a degradação mais profunda da humanidade que parece ter origem na natureza, pode ser um bom exemplo disso.


Apesar de fazer parte integrante do funcionamento de uma Sociedade. É amplamente aceite que o julgamento moral não deve desempenhar nenhum papel na prática da medicina. A lógica é directa. O julgamento moral, entendido como o atribuição de traços morais a uma pessoa, pode prejudicar o julgamento clínico de formas que possam prejudicar o paciente. E a capacidade do julgamento moral de prejudicar o julgamento clínico é especialmente claro quando as características atribuídas são traços moralmente desvalorizados, como auto-indulgência ou preguiça. E no caso desta última, é amplamente usada por muitos de nós, pais, professores e os próprios, até para justificarem aquilo que não compreendem e justificar que pouco ou nada há a fazer em relação à situação.


Na área da saúde temos várias situações, sejam questões mais ligadas à saúde física, como a obesidade, ainda que esta esteja também intimamente ligada ao comportamento. E ainda assim, são vários os julgamentos a que estas pessoas se vêm acometidas, e não apenas pelo comum cidadão. Em outros casos poderemos estar a falar de questões mais de ordem psicológica, por exemplo, situações relacionadas com a violência doméstica, nomeadamente o comportamento tipificado das vitimas em determinado momento do processo.


E em outros casos, pode ser a personalidade do paciente, ao invés de sua condição médica ou psicossocial, que provoca a julgamento moral negativo. Talvez ela seja uma daquelas pacientes que tendem a aparecer, sem aviso prévio, no consultório médico, sempre com as mais vagas reclamações, e em que se pensa que nada disso parece merecer atenção médica. A mulher insiste que algo "realmente estranho" está a acontecer e que isso a assusta. As “palpitações” que frequentemente aparecem, mas que desta vez ela também se está a sentir enjoada. E acompanha com soluções repetidos! O médico ao atender esta paciente, pode não notar ou tomar consciência daquilo que está a pensar e a sentir, enquanto revira os olhos face a toda aquela auto-dramatização. E pede que a mulher permaneça na sala de espera até encontrar tempo para a receber, demorando sem notar um tempo infindável. E eis que quando ela é observada na sua emergência várias horas depois, o acidente vascular cerebral já causou danos consideráveis ​​(e irreversíveis). No caso de condições psiquiátricas, o julgamento moral tem capacidade de prejudicar o julgamento clínico e pode ser especialmente problemático. E tal julgamento pode impedir o clínico de desenvolver a empatia necessária para um tratamento psicoterapêutico eficaz. Facto que no caso do psicólogo clínico é fundamental estar presente pelo impacto que tem na relação terapêutica.


Quando os profissionais de saúde vêem o carácter do paciente como moralmente censurável, é difícil para os clínicos sentirem empatia e para os pacientes receberem uma provocação. Um médico que julga o seu paciente obeso mórbido como auto-indulgente não é impedido de recomendar cirurgia bariátrica ou consulta com um nutricionista. Um médico que julga o seu paciente hipertenso como “a rainha do drama” não é impedido de enviá-la directamente para a sala de emergência na hipótese de prevenir que ela desenvolva um AVC. No entanto, quando um psicoterapeuta que julga seu paciente Borderline como uma pessoa muito difícil de lidar e outros adjectivos possíveis, terá uma dificuldade considerável em desenvolver a empatia necessária para a intervenção psicoterapêutica.


E como já tinha referido anteriormente é preciso perceber que algumas destas designações aparecem elas próprias nos manuais de diagnóstico. Mostrando o próprio enviesamento que os clínicos e investigadores fazem das situações. No entanto, também se verificam muitas situações que não se enquadram nestes exemplos, mas derivam da interpretação que os clínicos fazem do que está escrito nos manuais de diagnóstico e outra literatura. E assim esta narrativa vai sendo construída em torno daquilo que é considerado um diagnóstico moral.


O comportamento manipulador não é uma característica que aparece nos critérios de diagnóstico do DSM para uma Perturbação da Personalidade Borderline. Mas as pessoas que se enquadram neste diagnóstico ou que apresentem determinados traços continuam a ser designadas como manipuladoras. No entanto, outros exemplos presentes na DSM, exemplifica este padrão e é expressa numa linguagem abertamente moral. Seja a inclusão da designação "impulsividade" e "raiva inapropriada". O mesmo acontece com a Perturbação da Personalidade Anti-social, Histriónica e Narcisista, com designações igualmente morais. E em alguns destes casos, o própria raiz da perturbação remete aqui para um prejuízo das questões de género. Quando por exemplo, a designação Histriónica, resulta da palavra histerus que significa útero. E como tal, compreende que se pense que é uma perturbação exclusivamente feminina.


Durante anos, pelo menos nos manuais de diagnóstico, constaram critérios para a atribuição de um diagnóstico a homossexuais e que após um grande esforço foram irradicados. No entanto, não deixaram de ter um impacto na altura mas também na herança que deixaram. Ou então se pensarmos nas pessoas com uma Dificuldade Intelectual e Desenvolvimental, situações em que as pessoas apresentam um deficit cognitivo com um determinado nível, e que durante anos tiveram outras designações bastante mais moralistas e pejorativo para a pessoa. Designações como imbecilidade, deficiente ou retardado são exemplos claros disso. Quando sabemos que o estigma em relação à saúde mental continua a ser tão gravemente impactante em levar a que as pessoas com determinadas necessidades continuem a sofrer em silêncio e a não pedir ajuda. Mas também a sofrer a nível prático dos nomes que lhe vão atribuindo e as barreiras que lhe vão colocando no acesso ao mercado de trabalho, habitação própria, parentalidade, etc.


É mais do que tempo de todos participarmos para uma mudança de paradigma. Parece-me fundamental que se reposicione a ideia de que a saúde mental faz parte do espectro da saúde global da pessoa e é indissociável desta. No sentido de dar um corpo à saúde mental como algo normativo e que pode ocorrer a qualquer um de nós, ainda que uns possam ter uma maior predisposição genética e biológica. Mas até nestes casos, o conhecimento destas situações na história clínica da pessoa deve levar a uma melhor prevenção e trabalho junto das pessoas. Caso contrário continuaremos a assistir a um evitamento de tudo o que circunda a saúde mental. Considerando-a uma doença mental no sentido negativo do termo apenas, e não como saúde mental que precisa de ser cultivada e cuidada, de preferência pelo próprio. Veja-se o que se responde quando algum profissional de saúde diz que é preciso fazer uma determinada intervenção farmacológica. Uns e outros, os próprios quando adultos e os pais relativamente aos seus filhos procuram justificar a necessidade de um repudio da medicação, como se fosse causar maior prejuízo ao próprio do que beneficio.

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